交通事故の損害賠償請求

通知書

貴殿は、(事故の日時)頃、普通乗用自動車を運転して(事故の場所)を進行中、同所の横断歩道を歩行していた私に、上記自動車を衝突させ、頭部挫傷等の傷害を負わせました。この事故は、貴殿の前方注視義務違反が原因です。

私はこの事故により、(入院、通院など)。これにより以下のとおり合計金○○○万円の損害をこうむりましたので、本書面到達後14日以内に支払われますよう請求いたします。

1.治療費 金○○万円
2.(以下略)

平成○年○月○日
東京都○○区○○1丁目△番×号
○○○○ 印

東京都○○区○○2丁目△番×号
○○○○殿

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条文

民法709条(不法行為による損害賠償)

民法710条(財産以外の損害の賠償)

自動車損害賠償保障法3条(自動車損害賠償責任)

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